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疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）信息收集

受種者

出生日期

性別

男

女

未知

接種點(diǎn)：

生產(chǎn)企業(yè)：

疫苗名稱

產(chǎn)品批號(hào)：

是否同時(shí)接種其他疫苗

是

否

不良反應(yīng)名稱

接種日期

不良反應(yīng)發(fā)生日期

是否就醫(yī)

是

否

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